Директору МАУДО ЦДО Андреевой И.Р.
от:
(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по адресу:
Паспорт:
(серия номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

контактные данные (телефон, электронная почта)

Заявление
Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь) ___________________________________
(ФИО несовершеннолетнего)

на обучение в ________________________________________________, педагог
_____________________________________________ для получения платной услуги
Дата рождения (полностью)_______________________________________,
проживающего(ую) по адресу:________________________________________________,
зарегистрированного(ую) по адресу:_______________________________________.
Образовательная организация, класс__________________________________________,
свидетельство о рождении (паспорт) _________________________________________,
(нужное подчеркнуть)

(серия, номер, кем и когда выдан)

номер СНИЛС ________________________________________________________________.
Ребенок имеет (не) имеет: статус ребенка-инвалида, ребенка с ОВЗ.
(нужное подчеркнуть)

В случае принятия решения об отказе в зачислении прошу информировать меня
(подчеркнуть способ информирования): при личном обращении, по электронной почте, email: _______________________________ по почте на указанный адрес проживания:
__________________________________________________________.
С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной
деятельности, дополнительной общеразвивающей программой,
_____________________________________________________________________________
(другие документы, регламентирующие образовательный процесс)
ознакомлен(а)________________________________________________________________
(подпись, дата)

 даю,  не даю (нужное выделить) своё согласие перехода на дистанционное обучения в
периоды отмены учебных занятий в связи с неблагоприятной эпидемиологической
обстановкой, другими мероприятиями, влекущими за собой приостановление учебного
процесса по дополнительным общеобразовательным общеразвивающим программам.
Гарантирую создание условий для обучения ребёнка в дистанционном режиме и
выполнение им заданий, назначенных педагогом дополнительного образования.
Приложения (нужное выделить):
 копия свидетельства о рождении (паспорта);
 медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка (для обучения в
объединениях физкультурно-спортивной направленности);
 иные документы (указать какие) __________________________________
(подпись)

(Ф.И.О. заявителя)

(дата)